Vertigo posicional benigno

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno

VPPB

(BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)

Timothy C. Hain, MD

Dario Yacovino, M.D.

Por favor lea nuestra limitación de resposabilidad ( Disclaimer ) Volver al índice . Buscar en este sitio Page last modified: November 21, 2009

Causas Diagnóstico Tratamiento

 

Generalmente se piensa que el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se produce por pequeñas partículas que se encuentran ubicadas dentro de una parte del oído interno. Uno podría pensar que estas partículas (restos) son como "rocas o piedras en el oído" pero el nombre formal es "otoconia". Estas partículas (piedras) son pequeños cristales de carbonato de calcio derivadas de una estructura del oído interno llamado "utrículo" (figura 1). Si bien el sáculo también contiene otoconias, éstas no son capaces de migrar hacia el sistema de canales (conductos semicirculares). El utrículo puede ser dañado por traumatismos de cráneo, infecciones u otras afecciones del oído interno, o también puede sufrir degeneración asociada al paso de los años. Normalmente las otoconias parecen tener un lento recambio. Estas son posiblemente disueltas naturalmente, así como activamente reabsorbidas por las "células oscuras" del laberinto (Lim 1973,1984) , las cuáles se encuentran adyacente al utrículo y la crista , aunque esta idea no es aceptada por todos ( ver Zucca, 1998 , 1998 y Buckingham).

 

El VPPB es una causa frecuente de "mareos". Si uno considera a todos los pacientes mareados, el 20% sufre VPPB. Si bien el VPPB puede ocurrir en niños (Uneri and Turkdogan, 2003), los adultos mayores son los que con más frecuencia sufren mareos debido al VPPB. Aproximadamente el 50% de todas las causas de mareos en personas mayores es debida a esta entidad. En un reciente estudio , dentro del grupo de ancianos de una zona urbana se encontró 9% de VPPB no diagnosticado previamente.(Oghalai,J.S, et al, 2000) Los síntomas producidos por el VPPB incluyen mareos o vértigo, sensación de embotamiento o aturdimiento, desequilibrio y náuseas. Las actividades que desencadenan los síntomas varían entre las personas, pero los síntomas son al menos siempre precipitados por los cambios de posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Levantarse o girar sobre la cama son los más comunes "problemas" de movimientos. Debido a que personas con VPPB habitualmente sienten mareos y desequilibrio cuando inclinan su cabeza hacia atrás para mirar hacia arriba , algunas veces se lo llama "vértigo del estante superior" . La mujeres con VPPB pueden presentar los síntomas cuando se hacen lavar el cabello en los salones de belleza (inclinar la cabeza sobre la batea de lavado). Es común un patrón intermitente . El VPPB suele presentarse por pocas semanas y luego desaparecer , pero eventualmente puede reaparecer.

material suplementario en el sitio CD :

• Animación de las otoconias desplazándose dentro de canal posterior

 

QUE CAUSA EL VPPB ?

La etiología más común de VPPB en personas por debajo de los 50 años, es el traumatismo de cráneo (head injury). Hay también una asociación con migraña (Ishiyama et al, 2000). En personas mayores (ancianos) la causa más común es la degeneración del sistema utricular de oído interno. El VPPB se hace significativamente mas frecuente con el paso de los años (Froeling et al 1991). En la mitad de los casos el VPPB es de causa "idiopática", el cuál se define como de causa desconocida. Algunos virus pueden afectar el oído interno y causar Neuritis Vestibular(vestibular neuritis), pequeños strokes (eventos vasculares cerebrales) que afecten la arteria cerebelosa antero-inferior (AICA) syndrome") y la enfermedad de Meniere ( Meniere's disease) son conocidas pero infrecuentes causas de VPPB. Ocasionalmente el VPPB puede surgir luego de una cirugía , aquí la causa podría ser la combinación de reposo prolongado en posición supina (acostado) y/o traumatismo del oído si la cirugía involucra a este último (Atacan et al 2001). Otras causas de síntomas posicionales serán discutidos mas adelante.

 

COMO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO DE VPPB ?

Su médico puede hacer el diagnóstico de VPPB basándose en su historia clínica, los hallazgos del exámen físico y los resultados de los test vestibulares y auditivos. Habitualmente la historia clínica y el exámen físico son suficientes para arribar al diagnóstico. La figura a la derecha muestra la maniobra de Dix-Hallpike. En esta maniobra, la persona es llevada de la posicion sentada a la supina (acostado), con la cabeza rotada 45 grados hacia un lado y extendidad aproximadamente 20 grados hacia atras. Una maniobra de Dix-Halpike positiva, se define como la aparicion de nistagmus (sacudida de los ojos) durante la realizacion de esta maniobra. Los ojos habitualmente se sacuden hacia arriba con un componente torsional , es decir la parte superior de los ojos se rotan hacia abajo. Este test puede ser mas sensible si se utiliza los Lentes de Frenzel (Frenzel goggles ) o un video Frenzel. La mayoria de los medicos especialistas en mareos tienen ambos en su consultorio.

Con respecto a la historia, la clave es la observacion de que los mareos son gatillados al acostarse o al guirar en la cama. La mayoría de las otras condiciones que causan mareos posicionales empeoran estando de pie más que acostado (p.e hipotensión ortostática) orthostatic hypotension. Hay algunas condiciones raras que pueden simular un VPPB. Pacientes con ciertos tipos de ataxia espinocerebelosa (spinocerebellar ataxias) pueden tener sensación de "giros en la cama" y preferir dormir boca arriba (sobre su espalda) . (Jen et al, 1998). Esta condición puede ser detectada por medio de un minucioso examen neurológico , teniendo en cuenta, que generalmente se acompaña de una historia familiar , en donde sus integrantes presentan síntomas similares.

La electronistagmografia ENG puede ser necesaria para ver el caracteristico nistagmus (characteristic nystagmus) desencadenado por la maniobra de Dix-Hallpike. Se ha sugerido que el VPPB acompañado de parálisis del canal lateral unilateral es sugestivo de etiología vascular (Kim et al, 1999). Para un adecuado diagnóstico de VPPB con los tests de laboratorio, es importante que el ENG sea realizado en un laboratorio que pueda medir los movimientos oculares verticales. El estudio de Resonancia Magnética Nuclear (RNM) debería realizarse si la sospecha clínica es de stroke o tumor cerebral. El test del sillón rotatorio ( rotatory chair test ) podría ser utilizado en pacientes con problemas para lograr el diagnóstico. Es posible, pero muy poco frecuente VPPB bilateral (es decir de ambos ambos oídos ).

material suplementario en el sitio CD : Animación de la maniobra Dix-Hallpike .

material suplementario en el sitio CD : Película que muestra el nistagmus típico del VPPB BPPV nystagmu s.

Pueden ser necesarias ciertas modificaciones en sus actividades diarias para atenuar sus mareos. Use dos o mas almohadas en la noche. Evite dormir sobre su lado "malo". En la mañana levántese lentamente y siéntese en el borde de la cama por al menos 1 minuto. Evite inclinarse para recoger cosas del suelo así como extender su cuello (elevar su cabeza) como para agarrar alguna cosa de un estante alto. Tenga cuidado cuando visita al dentista o el salón de belleza y se recuesta sobre su espalda para hacerse lavar el cabello, cuando participa en actividades deportivas o cuando está recostado sobre una superficie plana.

 

CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL VPPB ?

• Tratamiento en el consultorio médico
• Tratamiento domiciliario
• Tratamiento quirúrgico

El VPPB ha sido habitualmente descripto como "autolimitado" debido a que los síntomas mejoran o desaparecen dentro de los 6 meses. Los síntomas tienden a mejorar y recaer. La medicación utilizada para la intolerancia al movimiento (motion sickness), puede algunas veces ayudar a controlar las náuseas asociadas al VPPB pero son por otro lado raramente beneficiosas. Además, varias clases de maniobras físicas y ejercicios han demostrado ser efectivos . Hay tres variedades de tratamiento conservador, el cuál incluye ejercicios y un tipo de tratamiento quirúrgico, los cuales se describirán en la siguiente sección.

 

TRATAMIENTO DEL VPPB EN EL CONSULTORIO:Maniobras de Epley y Semont

 

Generalmente, en el consultorio médico, se realizan dos tipos de tratamientos para el VPPB . Ambos tratamientos son muy efectivos , con una tasa de curación de aproximadamente 80 % , de acuerdo a los estudios de Herdman y otros (1993). Si su médico no está familiarizado con estos tratamientos , usted puede encontrar una lista de profesionales con conocimientos en el tema en la Asociación de Trastornos Vestibulares (VEDA) ,

 

Las maniobras llevan el nombre de sus inventores , ambas tienen el objetivo de desplazar las partículas (restos) o "piedras" fuera de las partes sensitivas del oído hacia áreas menos sensitivas del mismo. Cada maniobra demora aproximadamente 15 minutos para ser completada. La maniobra de Semont (también llamada maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde una posición acostado sobre uno de sus lados rápidamente desplazados hacia el otro lado (Levrat et al 2003). Esta es una maniobra un tanto brusca por lo que no se realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia luego de 4 sesiones de tratamiento.

La Maniobra de Epley es también llamada maniobra de re-posicionamiento de partículas, procedimiento de re-posicionamiento canalar y maniobra liberadora modificada. Esta se ilustra en la figura 2. Pulse aquí para ver una animación lenta Click here for a low bandwidth animation. Esta maniobra consta de movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones , permaneciendo en cada posición por aproximadamente 30 segundos. La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta maniobra es cercano al 30 % en un año, y eventualmente puede ser necesario un segundo tratamiento. Mientras algunos autores recomiendan el uso de vibración durante la maniobra de Epley, nosotros no hemos encontrado que sea de utilidad en nuestros pacientes (Hain et al ,2000). El uso de atiemeticos antes de realizar la maniobra puede ser util para prevenir las nauseas.

Cuando realice la maniobra de Epley , se aconceja precaución si aparecen sintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento de algun miembro, disturbios visuales,etc ) . Ocacionalmente estos sintomas son causados por compresión de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003), si uno continua con el ejercicio, un evento circulatorio crebral (stroke) podria ocurrir. Si el ejercicio esta siendo realizado sin supervisión medica, aconsejamos detener el ejercicio y consultar al medico. Si el ejercico est'a siendo supervisado, dado que el diagnostico de VPPB ha sido bien establlecido, en la mayoria de los casos nosotros modificamos la maniobra, de manera tal que la posicion sea obtenida con movimientos de todo el cuerpo mas que, con movimientos de la cabeza.

Luego de haber realizado estas maniobras, usted debería seguir las instrucciones descriptas a continuación, las cuáles tienen el objetivo de reducir las posibilidades de que las partículas vuelvan a caer dentro de la parte sensitiva del oído.

Material suplementario en site DVD : Animación de . la Maniobra de Epley

Note que esta maniobra es mas rápida en la animación que la que hacemos en la clínica . Generalmente uno debería permanecer 30 segundos en cada posición. ·

Material suplementario en site DVD : Película de Maniobra de Semont

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INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES LUEGO DEL TRATAMIENTO EN CONSULTORIO ( Maniobra de Epley o Semont ).

1. Espere al menos 10 minutos luego de haber realizado la maniobra antes de regresar a su casa. Esto es para evitar el llamado "Giro súbito" (quick spins) o breve ataque de vértigo producido por el asentamiento de las partículas luego de la maniobra. Evite manejar usted mismo su automóvil hasta su casa.

2 .Duerma semi-sentado por las siguientes dos noches. Esto significa dormir con su cabeza en un punto intermedio entre el plano horizontal y vertical , es decir a un ángulo de 45 grados. Lo mas fácil sería utilizar un sillón reclinable o colocando almohadas en la cabecera de un sofá. (ver figura 3) . Durante el día , trate de mantener su cabeza lo más vertical posible. Usted no debería concurrir al dentista ni al peluquero. No realice ejercicios que requieran movimientos de la cabeza. Si usted debe afeitarse la barba , debe hacerlo inclinando su cuerpo hacia delante manteniendo su cabeza vertical. Si usa gotas oftálmicas trate de colocárselas sin inclinar la cabeza hacia atrás. Use el shampoo solo en la ducha. .

3. Por al menos una semana, evite posiciones de la cabeza que puedan provocar VPPB nuevamente.

· Use dos almohadas para dormir.

· Evite dormir sobre su lado "malo".

· No gire mucho su cabeza hacia atrás o adelante.

Tenga la precaución de evitar extender la cabeza cuando se encuentre acostado, especialmente con su cabeza girada hacia el sitio afectado. De igual modo tenga precaución en los salones de belleza, consultorio del dentista y al someterse a cirugías menores. Trate de permanecer lo más derecho posible. Los ejercicios para el tratamiento del dolor de espalda o lumbar deben ser suspendidos por una semana. No haga ejercicios "abdominales" por al menos una semana y evite nadar estilo "crol" (estilo pecho es posible). También debe evitar inclinar mucho la cabeza como sucede en algunos ejercicios (p.e tocarse los pies con las manos). No comience los ejercicios de Brandt-Daroff inmediatamente luego de la maniobra de Epley o Semont ; espere al menos dos días para hacerlo, a menos que haya sido específicamente indicado por su instructor.

4. Luego de una (1) semana del tratamiento colóquese usted mismo en la posición que generalmente le producía mareos. Debe hacerlo cautelosamente y bajo condiciones en las cuales no pueda sufrir caídas o lesiones. Hágale saber a su médico como lo hizo.

Comentario: Massoud e Ireland (1996) señalaron que las instrucciones post-tratamiento no son necesarias. Respetamos la idea de este autor pero, al momento (2002), nosotros aun creemos que es mejor seguir el precedimiento recomendado por Epley.

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CUAL ES LA EVIDENCIA QUE LA MANIOBRA DE EPLEY ES EFECTIVA?

La mayoría de los médicos que tratan pacientes con mareos, aceptan que la maniobra de Epley es efectiva, sin embargo, son pocos los ensayos clínicos rigurosos que lo han demostrado hasta el momento. La razón de ésto es ,en parte, debido a que pocos médicos están dispuestos a dejar al paciente sin ningún tratamiento. Una reciente revisión de Cochrane sobre la maniobra de Epley concluye que:

• Hay evidencia que la maniobra del Epley es un tratamiento seguro para el VPPB del canal posterior, aunque está basado en los resultados de sólo dos pequeños trabajos controlados randomizados con relativo corto seguimiento de pacientes.
• No hay buena evidencia que demuestre que la maniobra de Epley permita una resolución a largo plazo de los síntomas.
• No hay buena evidencia que compare la maniobra de Epley con otras terapias: físicas , médicas o quirúrgicas para el tratamiento del VPPB del conducto posterior.

A pesar de que nosotros estamos firmemente convencidos que la maniobra de Epley es superior que la simple observación clínica o que el tratamiento supresor vestibular, aceptamos que son necesarios mejores estudios. La maniobra de Epley o cualquier maniobra similar, habitualmente no provee resolución a largo plazo de los síntomas , pero aún es mejor que otras alternativas.

Hilton, M; Pinder, D, Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003.

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QUE PASA SI LAS MANIOBRAS NO LOGRAN SOLUCIONAR EL VPPB?

Estas maniobras son efectivas en aproximadamente 80% de los pacientes con VPPB (Herdman et al, 1993). Si usted está entre los otros 20%, su doctor puede querer que usted comience con los ejercicios de Brand-Daroff , como se describe mas adelante. Si la maniobra es efectiva pero los síntomas reaparecen o responde sólo parcialmente (aproximadamente 40 % del tiempo según Smouha, 1997), puede aconsejársele otro ciclo de maniobras. Los ejercicios de "habituación" son útiles algunas veces si todas las otras maniobras (Epley, Semont, Brandt-Daroff) han sido probadas; en esencia estos consisten en una serie de ejercicios posicionales más intensos y prolongados. Cuando todas las maniobras han sido probadas y el diagnóstico es claro, pero los síntomas son aún intolerables, el tratamiento quirúrgico (taponamiento del canal posterior) debe ser considerado.

El VPPB frecuentemente recurre. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tiene recurrencia en el primer año, cerca de la mitad de los pacientes tiene alguna recurrencia (Hain et al, 2000; Nunez et al; 2000; Sakaida et al, 2003). Si el VPPB recurre, en nuestra práctica generalmente repetimos el tratamiento con algunas de la maniobras antes descriptas, y luego seguimos con una serie de ejercicios de Brandt-Daroff una vez al día.

En algunas personas, el vértigo posicional puede ser eliminado pero persistir el desequilibrio. En esos casos, puede ser razonable iniciar un curso de rehabilitación vestibular general, debido a que estos pacientes pueden necesitar compensar la asimétrica masa del utrículo o persistir el vértigo debido a una cupulolitiasis.
La Rehabilitación vestibular convencional es eficaz , aún sin maniobras específicas (Angeli, Hawley et al.2003; Fujino et al., 1994).

TRATAMIENTO EN CASA (domiciliario) DEL VPPB:

EJERCICIOS DE BRANDT-DAROFF Pulse aquí para ver una animación lenta

Los ejercicios de Brandt-Daroff son un método para tratamiento del VPPB, generalmente usados cuando falla el tratamiento en consultorio. La eficacia es de 95% pero es más arduo que el tratamiento en consultorio.Estos ejercicios puden tomar mas tiempo que la otras maniobras - el rango de respuesta es de aproximadamente 25% en una semana (Radke et al,1999). Estos ejercicios son realizados en tres series por día durante dos semanas. En cada serie , uno realiza la maniobra 5 veces.

1 repetición = maniobra completa en cada lado (demora 2 minutos)

Programa sugerido para los ejercicios de Brandt-Daroff
Horario	Ejercicio	Duración
Mañana	5 repeticiones	10 minutos
Medio día	5 repeticiones	10 minutos
Tarde	5 repeticiones	10 minutos

Primero ubíquese sentado (posición 1). Luego acuéstese de un lado (posición 2), con la cabeza mirando hacia arriba en posición media (45 grados). Una forma fácil de recordar es; imagínese que alguien está parado a 2 metros frente a usted , y usted le está mirando la cara . Permanezca en esa posición por 30 segundos , o hasta que el mareo desaparezca, luego vuelva a la posición sentado (posición 3) . Permanezca sentado por 30 segundos , y luego acuéstese sobre el lado opuesto (posición 4), y repita la misma rutina.

Estos ejercicios deberían realizarse por dos semanas, tres veces por día, o por tres semanas , dos veces por día. Esto debe sumar 52 series en total. En la mayoría de las personas, la completa mejoría de los síntomas se obtiene luego de las 30 series, o aproximadamente en 10 días. En casi un 30 % de los pacientes , el VPPB recurrirá dentro del año. Si el VPPB recurre , usted podrá agregar 10 minutos de ejercicios a su rutina diaria (Amin et al, 1999). El ejercicio de Brandt-Daroff, así como las maniobras de Semont y Epley, son comparadas en un artículo por Brandt (1994), listado en la sección de referencias.

Cuando realice la maniobra de Brand-Daroff, se aconceja precaución si aparecen sintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento de algun miembro, cambios en la vision) . Ocacionalmente estos sintomas son causados por compresión de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003). Es esta circunsatancias aconsejamos no continuar con los ejercicios y consultar al medico.

Material suplementario en site DVD Animación del ejercicio de Brandt-Daroff . Note que esta maniobra es mas rápida en la animación que la que hacemos en la clínica . Generalmente uno debería permanecer 30 segundos en cada posición.

Material suplementario en site DVD : Película del ejercicio de Brandt-Daroff.

MANIOBRA DE EPLEY EN DOMICILIO.

Material suplementario en DVD : BPPV Ejercicios de Hogar.

La maniobra de Epley descripta antes puede ser hecha en su casa. Por ejemplo http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html se muestra el protocolo de autotratamiento de Epley. Nosotros podemos recomendar los ejercicios de Epley en casa para nuestros pacientes que tienen el claro diagnostico de VPPB. Hay sin embargo, varios problemas que pueden surgir . Si el diagnostico de VPPB no ha sido confirmado , uno podría estar intentando tratar otras patologías (como un tumor o problemas vasculares cerebrales) con ejercicios posicionales-- Esto es poco probable de ser útil y puede retrasar el apropiado tratamiento .Un segundo problema es que la maniobra de Epley en casa, requiere el conocimiento de el lado "malo". Algunas veces esto puede ser complicado de establecer. Complicaciones como la conversión (ver mas adelante) puede ocurrir durante la maniobra de Epley, las cuales son mejor manejado en el consultorio del medico que en su casa . Por ultimo, ocacionalmente durante la maniobra de Epley , síntomas neurológicos pueden surgir por la compresión de las arterias vertebrales .En nuestra opinión , es mas seguro hacer la primera maniobra de Epley en el consultorio medico , donde rapidas medidas pueden ser tomadas si surgen algunas de 'estas eventualidades.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL VPPB.

(TAPONAMIENTO o "PLUGGING DEL CANAL POSTERIOR).

Si los ejercicios descriptos anteriormente no son eficaces en controlar los síntomas , éstos han persistido por un año o más, y el diagnóstico es muy claro, podría recomendarse un procedimiento quirúrgico llamado "Taponamiento o plugging del canal posterior".
El taponamiento del canal posterior bloquea la función de ese conducto sin afectar el funcionamiento de los otros canales. Este procedimiento posee un pequeño riesgo de disminución auditiva , pero es efectivo en el 90% de los pacientes que no han respondido a ningún otro tratamiento. Solo cerca del 1 % de nuestros pacientes eventualmente han sido sometidos a este procedimiento. La cirugía no debería ser considerada hasta que las 3 maniobras / ejercicios (Epley, Semont, y Brandt-Daroff) han sido realizados y fallaron.Ver el artículo de Parnes (1990, 1996) en referencias para mayor información.

Hay otras alternativas quirúrgicas. El Dr Gacek (Syracuse, New York) ha escrito extensamente acerca de una especial sección del nervio vestibular. Dr Anthony (Houston, Texas), es defensor del taponamiento del canal posterior asistido por láser. Nosotros creemos que estos procedimientos, los cuales requieren marcada habilidad quirúrgica , tienen una pequeña ventaja sobre el procedimiento de Taponamiento del canal. Por supuesto que , siempre es aconsejable cuando planee hacerse una cirugía , elegir el cirujano que tenga la mayor experiencia posible en el tema. Las complicaciones son raras. (Rizvi and Gauthier, 2002).

Hay varios procedimientos quirúrgicos los cuales creemos son desaconsejables para pacientes con VPPB intratable. La Sección del Nervio vestibular si bien es efectiva, elimina más de lo necesario del sistema vestibular. La Laberitectomía y saculotomia son también inapropiadas debido a la reducción o pérdida de la audición que estos procedimientos producen.

VPPB ATIPICO

VPPB del canal lateral, VPPB del canal anterior Cupulolitiasis , Vestibulolitiasis, Patrón multicanal.

 

Hay otras variantes menos frecuentes de VPPB, las cuáles pueden ocurrir espontáneamente así como, luego de las maniobras de Brand-Daroff o Epley / Semont. Se piensa que esto es debido a la migración de los residuos otoconiales dentro de otros canales (anterior o lateral), distinto al posterior. Estas tambien pueden ser debido a otras condiciones como; lesiones del tronco cerebral o cerebelo ( cerebellar), pero la experiencia clínica indica que estas son infrecuentes.

No hay hasta el presente datos reportados con respecto a la frecuencia y alcance de estos síndromes luego del tratamiento. El autor de este articulo estima que ocurre aproximadamente en 5% de las maniobras de Epley y cerca del 10% luego de los ejercicios de Brand-Daroff. En practicamente todos los casos, con la excepción de la cupulolitiasis , estas variantes de VPPB luego de las maniobras, resuelven dentro de la semana sin ningún tratamiento especial , pero cuando ésto no sucede, hay procedimientos disponibles para tratarlos.

En la práctica clínica, el VPPB atípico surgido espontáneamente, primero es tratado con las maniobras para VPPB típico, y los tratamientos especiales como los que se explicarán a continuación, deberían ser realizados cuando hayan fallado los tratamientos clásicos. Cuando el VPPB atípico es producido luego de una maniobra de Epley, Semont o Brand-Daroff, ejercicios específicos deben ser iniciados tan rápido como sea posible. En pacientes en los cuáles el tratamiento físico falla, especialmente en situaciones donde el comienzo es espontáneo, deben indicarse procedimientos diagnósticos adicionales , como RMN (resonancia magnética nuclear). La razón de ésto es buscar otras causas de vértigo posicional ( positional vertigo )

El VPPB del canal lateral (Lateral canal BPPV) es el mas común de las variantes de VPPB atípicos, entre 3-9 % de los casos (Korres et al, 2002). La mayoría de los casos son vistos como consecuencia de la maniobra de Epley. Este se diagnostica por la presencia de nistagmus Horizontal que cambia de dirección a medida que el oído es colocado hacia abajo. Mas detalles acerca de VPPB del canal lateral así como una ilustración del ejercicio para hacer en su casa podrá encontrarla Aquí. here

El VPPB del canal anterior también es infrecuente, y un reciente estudio sugiere que se presenta con un frecuencia del 2% de los casos de todos los VPPB (Korres et al, 2002). Este se diagnostica por la presencia de nistagmus posicional que bate hacia abajo con un componente torsional durante la posición de Dix-Hallpike, o un nistagmus batiendo hacia arriba y torsional cuando se incorpora de la posición. En la literatura hay diferentes sugerencias acerca de la dirección del componente torsional de la fase rápida del nistagmus en el VPPB del canal anterior. En nuestra revisión , el nistagmus durante la maniobra de Dix-Hallpike hacia un lado es mas probable que sea debido a la excitación del canal anterior en el lado opuesto. Esto debería causar nistagmus hacia abajo así como un componente torsional con fase rápida hacia el oído afectado. De este modo, la dirección del componente torsional cuando está además batiendo hacia abajo nos indica cual oído es el afectado. VPPB del canal anterior puede ser provocado por una maniobra de Dix-Hallpike realizada sobre el lado opuesto, en otras palabras, si usted se marea hacia el lado derecho, el oído afectado podría estar en el lado opuesto. Algunos autores han sugerido que como los canales anteriores están orientados cercanos al plano sagital , VPPB del canal anterior puede ser provocado por la maniobra de Dix Hallpike en ambas direcciones así como también con la posición de "cabeza colgando" (Bertholoz et al, 2002). El nistagmus batiendo hacia arriba (upbeating ) en posición sentado puede ser muy persistente mientras las otoconias se depositan en la cúpula del canal anterior.El VPPB del canal anterior es raro, debido probablemente, a que el canal anterior se encuentra en la parte más alta del oído. Restos otoconiales tenderían naturalmente a caer fuera de la mitad posterior del canal anterior . Por la geometría del oído, VPPB del canal anterior podría ser consecuencia de una complicación de la maniobra del Epley.

Los restos otoconiales podrían también localizarse temporariamente en el área común entre los canales semicirculares , la cual se comparte entre el canal anterior y posterior.Con los restos depositados en esta área común , uno debería esperar que el nistagmus sea puramente torsional. Durante la fase descendente de la maniobra de Dix Hallpike, cuando los restos otoconiales están cayendo hacia la ampolla , el nistagmus torsional debería batir alejándose del oído enfermo. Por otro lado durante la fase ascendente de la maniobra de Dix-Hallpike, cuando los restos están moviendo hacia el vestíbulo , el nistagmus torsional debería batir hacia el oído enfermo.

La Cupulolitiasis es una condición en la cual los restos otoconiales están adheridos a la cúpula del conducto semicircular , mas que sueltos en el canal. La Cupulolitiasis no es una complicación del tratamiento , pero es parte del espectro del VPPB. El mecanismo hipotético está basado en los hallazgos patológicos de depósitos en la cúpula , realizados por Schuknecht y Ruby en tres pacientes que sufrieron VPPB durante su vida (Schuknecht 1969; Schuknecht et al 1973). Moriarty y colaboradores encontraron depósitos similares en 28% de 566 huesos temporales. Schuknecht señaló que la hipótesis de la cupulolitiasis falla en explicar la característica latencia y el patrón de disparo del nistagmus así como las remisiones (Schuknecht et al.1973). Es decir, la cupulolitiasis debería resultar en un constante nistagmus. Este patrón ha sido visto algunas veces (Smouha et al.1995). la Cupulolitiasis podría ocurrir teóricamente en cualquier canal: horizontal, anterior o posterior , cada uno con un patrón propio de nistagmus posicional. Algunos autores sostienen que ambas teorías : la cupulolitisais y la canalolitiasis pueden ser correctas (Brandt et al.1994). Si se sospecha cupulolitiasis, parece lógico tratar al paciente con la maniobra de Epley con vibración , o alternativamente usar la maniobra de Semont. Sin embargo, no hay estudios que indiquen la estrategia mas efectiva en la cupulolitiasis.

La Vestíbulolitiasis es hipotéticamente una condición en la cuál los restos otoconiales están presentes del lado Vestibular de la cúpula , mas que de el lado canalar. En teoría , hay restos sueltos , cerca pero no fijos a la cúpula del canal posterior , posiblemente en el vestíbulo o en el comienzo del canal semicircular. Estudios patológicos de VPPB han encontrado aproximadamente igual cantidad de restos fijos en ambos lados de la cúpula (Moriarty et al.1992), sugiriendo que restos libres también podrían encontrarse en ambos lados. Para el mecanismo de vestibulolitiasis , cuando la cabeza es movida , las partículas u otros restos podrían desplazarse desde el vestíbulo hacia la ampolla , o dentro de la ampolla impactar contra la cúpula.. Este mecanismo sería parecido a la cupulolitiasis, teniendo un nistagmus persistente pero con intermitencias , debido a que los restos son móviles. Hay muy pocos datos disponibles con respecto a la frecuencia del este patrón, y ningún dato respecto al tratamiento.

Patrón Multicanal . Si los restos otoconiales logran entrar dentro de un canal , Por que no podrían entrar en más de uno?. Es común encontrar nistagmus horizontal o vertical hacia abajo (Downbeating) en personas con típico VPPB del canal posterior. Dentro de otras explicaciones posibles , la más probable es la presencia de restos en múltiples canales.

 

MORE INFORMATION

Material suplementario en site DVD

Material suplementario en DVD : BPPV Ejercicios de Hogar.

REFERENCES CONCERNING BPPV:

Vea también las siguientes paginas Web

• http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html -- Esta es sobre el protocolo de auto-tratamiento de Epley.
• Vea este sitio

Literatura Publicada referida anteriormente:

• Amin M, Giradi M, Neill M, Hughes LF, Konrad H. Effects of exercise on prevention of recurrence of BPPV symptoms. ARO abstracts, 1999, #774
• Angeli, S. I., R. Hawley, et al. (2003). "Systematic approach to benign paroxysmal positional vertigo in the elderly." Otolaryngol Head Neck Surg 128(5): 719-25.
• ATACAN E, Sennaroglu L, Genc A, Kaya S. Benign paroxysmal positional vertigo after stapedectomy . Laryngoscope 2001; 111: 1257-9.
• Bertholon, P., A. M. Bronstein, et al. (2002). "Positional down beating nystagmus in 50 patients: cerebellar disorders and possible anterior semicircular canalithiasis." J Neurol Neurosurg Psychiatry 72(3): 366-72.
• Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo . Arch Otolaryngol 1980 Aug;106(8):484-485.
• Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therapy for benign paroxysmal positioning vertigo, revisited . Neurology 1994 May;44(5):796-800.
• Buckingham RA. Anatomical and theoretical observations on otolith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 109:717-722, 1999
• Epley JM. The canalith repositioning procedure: For treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992 Sep;107(3):399-404.
• Fife TD. Recognition and management of horizontal canal benign positional vertigo . Am J Otol 1998 May;19(3):345-351.
• Fujino A and others. Vestibular training for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol HNS 1994:120:497-504.
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